芦屋Intelligence Club

芦屋インテリジェンス倶楽部 登録フォーム

芦屋インテリジェンス倶楽部は、将来結婚を望む方達の交流サークルです。

定期的に楽しい『出会いの会』を開催します。価値観の近い方との交流から、ご縁探しをしませんか?

登録は無料ですので、下記フォームよりお待ちしております。

入力内容をご確認の上、必ず下部チェックBOXにチェックを頂き【送信】ボタンをクリックして下さい。

aic_ashiyaen


    ◇お名前 *

    ◇ふりがな

    ◇生年月日(西暦)* 【半角数字】

    西暦

    ◇ご住所*

    ◇携帯番号*

    ◇メールアドレス *【半角数字】

    メールアドレス確認用 *  【半角数字】

    ◇最終学歴*

    ◇職業*

    ◇年収*

    ◇結婚歴*

    ◇現在『独身』で良いお相手がいれば結婚を希望している事に間違いありませんか?

    ※『既婚者』の方はご登録頂けませんのでご注意下さい。*

    間違いありません

    ◇メッセージ

    *は必須項目です。

    送信内容はこちらでよろしければ、チェック頂き送信ボタンを押してください。